Brotkrümelpfad:Home | insieme Luzern | Freizeitangebote | Formulare | Online-Fragebogen Freizeitangebote Online-Fragebogen Freizeitangebote Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Einverständnis - Step 1 of 15Wichtig Um Komplikationen während den Freizeitkurse zu vermeiden, bitten wir Sie , den Fragebogen wahrheitsgetreu auszufüllen. Die Daten werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt. Falsche oder unvollständige Angaben auf dem Fragebogen beeinträchtigen das Wohlbefinden der betreffenden Personen ebenso, wie das von der ganzen Gruppe.Vertraulichkeit Die Angaben werden vom Sekretariat und von den Begleitpersonen streng vertraulich behandelt. Über Angelegenheiten der Teilnehmerinnen und Teilnehmer und deren Angehörige haben sowohl die Mitarbeitenden von insieme Luzern wie auch die Begleitpersonen Verschwiegenheit zu wahren. Die Pflicht zur Verschwiegenheit dauert über das Arbeitsverhältnis hinausFotos und Filme Sie erlauben, dass Fotos und Filme, welche in den Ferien entstanden sind, von insieme Luzern für die Öffentlichkeitsarbeit verwendet werden dürfen. Wenn Sie damit nicht einverstanden sind, nehmen Sie bitte mit uns Kontakt auf.Einverständnis Teilnahmebedingungen *Ich erkläre hiermit, dass ich die Teilnahmebedingungen gelesen habe und damit einverstanden binBei welchen Kursen von insieme Luzern möchten Sie teilnehmen?Freizeitgruppe Erwachsene PilatusFreizeitgruppe Erwachsene RigiFreizeit Kinder LuzernFreizeit Kinder SurseeSeniorenträffTräff WillisauChor SingSationellTanzpartyMusik "schlagfertig"Pferde ErlebnistageVollgastheaterWeiterAktuelles Foto Freizeitteilnehmer/in * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Ferienteilnehmer/in Bitte Wohnort während der Woche angebenName *Vorname *Strasse *Postleitzahl *Ort *TelefonHandy / SmartphoneGeburtsdatumE-Mail *ZurückWeiterGesetzliche VertretungName *Vorname *Strasse *PLZ *Ort *Telefon privatHandy / SmartphoneTelefon GeschäftE-MailZurückWeiterBezugsperson auf der Wohngruppe der InstitutionName der InstitutionNameVornameStrassePLZOrtTelefon privatHandy / SsmartphoneTelefon GeschäftE-MailZurückWeiterKontaktperson während der Ferien für NotfälleKontaktperson für Notfälle *Gesetzlicher VertreterBezugsperson auf der Wohngruppe der InstituationAndereNameVornameStrassePLZOrtTelefon privatHandy / SmartphoneTelefon GeschäftE-MailZurückWeiterHausarztName *Vorname *Strasse *PLZOrt *TelefonE-MailZurückWeiterKrankenkasseName *Krankenkasse *AllgemeinHalbprivatPrivatVersicherungenNameVersicherungenUnfallHaftpflichtSozialversicherungsnummer / IV-NummerSozialversicherungsnimmer / IV-Nummer *Neue 13-stellige NummerArbeitgeber / StelleArbeitgeberZurückWeiterBehinderungArt der Behinderung *Bitte Art der Behinderung / Diagnose angeben. (Dies ist wichtig, damit sich die Leitungs- und Betreuungspersonen auf Besonderheiten vorbereiten können)Grad der Behinderung *leichtmittelschwer Epilepsie *JaNeinEpilepsie Häufigkeitregelmässigab und zuseltenWann treten epileptische Anfälle auf? Diabetes *JaNeinGrad der Diabetesleichtmittelschwer Herzbeschwerden *JaNeinHerzbeschwerden GradleichtmittelschwerWann treten Herzbeschwerden auf? Kreislaufbeschwerden *JaNeinKreislaufbeschwerden GradleichtmittelschwerWann treten Kreislaufbeschwerden auf? Gehbehinderung *JaNeinGehbehinderung Gradleichtmittelschwer Hörbehinderung *JaNeinRechtes Ohrkeineleichtmittelschwerlinkes Ohrkeineleichtmittelschwer Sprachbehinderung *JaNeinSprachbehinderung Gradleichtmittelschwer Sehbehinderung *JaNeinRechtes AugekeineleichtmittelschwerLinkes Augekeineleichtmittelschwer Atembeschwerden *JaNeinAtembeschwerden GradleichtmittelschwerWann treten die Atembeschwerden auf? Blasenprobleme / Einnässen *JaNeinBitte genügend Windeln mitnehmen Allergien *JaNeinWelche Allergien? Andere Probleme? Bitte zutreffendes ankreuzenIch bin manchmal depressivIch bin manchmal aggressivIch laufe manchmal wegEs gibt Situationen, in den ich mich oder andere gefährdeBeschreiben Sie solche SituationenZurückWeiterSexualitätSind Auffälligkeiten vorhanden? *JaNeinWie zeigt sich das?ZurückWeiterHilfsmittelZutreffendes bitte ankreuzenGehstockBrilleHörgerätSchuheinlagenZahnprothesenElektrorollstuhlHandrollstuhlFaltrollstuhlKrückenRollatorAndereWelche anderen Hilfsmittel haben Sie?Ich kann im Car/Auto ohne Rollstuhl sitzen *JaNeinZurückWeiterMedikamenteBitte genaue Dossierung auf die Verpackung schreiben. Die mitgebrachte Menge muss für die ganze Zeit reichen! Verpackung mit Namen versehen. Aktueller Medikamentenplan wenn mit nötig mit genauer Einnahmezeit bei der Abreise mitbringen.Name MedikamentMenge morgensMenge mittagsMenge abendsWeitere MedikamenteJaNeinName MedikamentMenge morgensMenge mittagsMenge abendsWeitere MedikamenteJaNeinName MedikamentMenge morgensMenge mittagsMenge abendsWeitere MedikamenteJaNeinName MedikamentMenge morgensMenge mittagsMenge abendsWeitere MedikamenteJaNeinName MedikamentMenge morgensMenge mittagsMenge abendsNotfall-MedikamenteNameWann kommt dieses zum Einsatz?MengeMedikamenten-EinnahmeIch nehme die Medikamente selbstständig ein.Ich möchte, dass mich jemand kontrolliert.Die Einnahme der Medikamente macht mir MüheSo geht es für mich am einfachsten:UnverträglichkeitName MedikamentNebenwirkungWeitere UnverträglichkeitenJaNeinName MedikamentNebenwirkungWeitere UnverträglichkeitenJaNeinName MedikamentNebenwirkungZurückWeiterUnterstützung und Betreuung Bitte Zutreffendes ankreuzenIch benötige Einzelbetreuung *JaNeinteilweiseIch gehe selbstständig zur Toilette *JaNeinmit AnleitungIch kann mich verbal ausdrücken *JaNeinmit UnterstützungIch kann mich mit Gebärden ausdrücken *JaNeinmit UnterstützungIch melde meine Bedürfnisse an *JaNeinmit UnterstützungIch kann alleine nach Hause *JaNeinmit UnterstützungAnderes:ZurückWeiterUtensilien Regelmässig benötigte Utensilien sind von den Teilnehmenden selber mitzunehmen. Essen Zutreffendes bitte ankreuzenIch bin Vegetarier/inIch benötige Diät (Diätplan hochladen)Ich muss auf die Essensmenge achtenIch brauche Unterstützung beim EssenIch trinke KaffeeIch trinke TeeIch raucheIch trinke AlkoholFalls Diät: Bitte Diätplan hochladen Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Unverträgliche Lebensmittel (bitte auflisten)Was ich nicht esse und trinke (bitte auflisten)Mein LieblingsessenZurückWeiterMobilitätIch benutze die Verkehrsmittel selbstständig *JaNeinIch kann mich allein orientieren *JaNeinMir wird schlecht beim Auto fahrenSeilbahn fahrenSchiff fahrenAbonnemente Wenn vorhanden, unbedingt mitnehmen Ich besitze eine Begleiterkarte *JaNeinIch besitze ein Halbtax-Abonnement *JaNeinIch besitze ein Generalabonnement *JaNeinZurückWeiterSportWas ich nicht darfIch kannKurze Distanzen gehenLange Distanzen gehenohne Hilfe schwimmenmit Schwimmhilfe schwimmenalleine Fahrrad fahrentauchenvom Sprungbrett springenIch kann so viele Stunden kurze Distanzen gehen (bitte um ungefähre Stundenangabe)Ich kann so viele Stunden lange Distanzen gehen (bitte um ungefähre Stundenangabe)Bevorzugte Tätigkeitenz.B. Musik hören, stricken, Puzzle machen,...)Charakterisierung Eigenheiten, wichtige Merkmale, Verhalten oder spezielle Gewohnheitenz.B. EinschlafritualKontaktperson Dieser Fragebogen wurde ausgefüllt durch:Ist ein Besuch notwendig / gewünscht?JaNeinKontaktperson für Rückfragen und allfällige TerminvereinbarungName der KontaktpersonVornameNachnameTelefon der KontaktpersonZurückAbsenden